SEGALA TENTANG MAHASISWA PERAWAT: MAKALAH KEPERAWATAN ANAK ALL

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Leukimia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena,kegagalan sum-sum tulang dan infiltrasi organ misalnya hati, limpa, kelenjar getah bening,meninges, otak, kulit, atau testis. Kegagalan sum-um tulang menimbulkan gejala berupa anemia, netropenia, trombositopenia.

Leukemia dapat dibagi menjadi 2 yaitu, leukemia akut dan Kronis, yang masing-masing lebih lanjut dibagi menjadi limfoid atau mieloid. Kelainan mielo proliferatif, sekelompok keadaan yang ditandai dengan proliferasi abnormal satu atau leih sel-sel hemopoetik dalam sumsum tulang dan pada banyak kasus juga di hepar, limpa. Sel-sel hemopoetik yaitu, eritroid,granulosit dan monosit, serta Megakariosit. Sedangkan Kelainan Limfo proliferatif,sekelompok keadaan yang ditandai oleh proliferasi abnormal sistem limforetikuler (limfosit,plasmosit, histiosit). Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif, dengan transformasi ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor hemopoietik sumsum tulang dini,disebut sel blas. Gambaran klinis dominan penyakit-penyakit ini biasanya adalah kegagalan sumsum tulang yang disebabkan akumulasi sel blas walaupun juga terjadi infiltrasi jaringan. Apabila tidak diobati, penyakit ini biasanya cepat bersifat fatal, tetapi, secara paradoks, lebih mudah diobati dibandingkan leukemia kronik.

Leukemia akut didefinisikan sebagai adanya lebih dari 30% sel blas dalam sumsum tulang pada saat manifestasi klinis. Leukemia akut selanjutnya dibagi menjadi leukemia mieloidakut (AML) dan Leukemia Limfoblastik akut (ALL) berdasarkan apakah sel blasnya terbukti sebagai mieloblas atau limfoblas.

Leukemia Limfositik Akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 14 tahun, ditandai dengan berkembangnya sel darah putih yang tidak normal sehingga menyebabkan pucat, pusing, pembesaran kelenjar getah bening, demam, nyeri, dan perdarahan sebagaimana manifestasi klinis. LLA merupakan salah satu masalah penting pada kanker anak. Sebagai strategi untuk meningkatkan manajemen masalah kanker anak, khususnya LLA, diperlukan gambaran epidemiologi dan hasil pengobatan pasien. Berdasarkan hasil penelitian di RS Kanker Dharmais (2000-2008), LLA banyak ditemukan pada anak laki-laki dengan usia 1-5tahun. LLA L1 dengan risiko biasa adalah jenis LLA terbanyak.Dari penelitian, 44,9%pasien meninggal dan 27,5 % hidup.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa pengertian acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

2. Apa etiologi dari acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

3. Apa tanda dan gejala terjadinya acute lymphoblastic leukemia (ALL?

4. Bagaimana patofisiologi terjadinya acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

5. Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan dari acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

6. Bagaimana penatalaksanaan medis dan keperawatan pada acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

8. Bagaimana asuhan keperawanan pada acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

C. TUJUAN

1. Untuk mengetahui pengertian acute lymphoblastic leukemia (ALL).

2. Untuk mengetahui etiologi dari acute lymphoblastic leukemia (ALL.

3. Untuk mengetahui tanda dan gejala terjadinya acute lymphoblastic leukemia (ALL).

4. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi terjadinya acute lymphoblastic leukemia (ALL.

5. Untuk mengetahui apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan dari acute lymphoblastic leukemia (ALL).

6. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan medis dan keperawatan pada kasus acute lymphoblastic leukemia (ALL).

7. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang pada acute lymphoblastic leukemia (ALL)?

8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada acute lymphoblastic leukemia (ALL).

BAB II

LANDASAN TEORI

A. DEFINISI ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

Leukimia Limfoblastik Akut (ALL) adalah proliferasi maligna/ganas limfoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik. (Smeltzer et al, 2008)

Leukemia lymphoblastic akut ( ALL atau juga disebut leukemia limfositik akut ) adalah kanker darah dan sumsum tulang . Kanker jenis ini biasanya semakin memburuk dengan cepat jika tidak diobati. ALL adalah jenis kanker yang paling umum pada anak-anak . Pada anak yang sehat , sumsum tulang membuat sel-sel induk darah ( sel yang belum matang ) yang menjadi sel-sel darah dewasa dari waktu ke waktu . Sebuah sel induk dapat menjadi sel induk myeloid atau sel induk limfoid (National Cancer Institute, 2014).

Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah, sehingga sumsum tulang didominasi oleh limfoblas yang abnormal. Leukemia limfoblastik akut adalah keganasan yang sering ditemukan pada masa anak-anak (25-30% dari seluruh keganasan pada anak), anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak perempuan, dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun. Faktor risiko terjadi leukimia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi, faktor hormonal, dan infeksi virus (Ribera, 2009).

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel-sel prekursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak terjadi pada anak-anak yakni 75%, sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 80% dari kasus LLA adalah terjadinya keganasan pada sel T, dan sisanya adalah keganasan pada sel B. Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan didominasi oleh anak-anak usia < 15 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 3-5 tahun. (Landier , 2008)

Menurut Wong (2009), Leukimia merupakan proliferasi tanpa batas sel darah putih yang imatur dalam jaringan tubuh yang membentuk darah sehingga menekan produksi unsur-unsur darah yang terbentuk dalam sum-sum tulang. Sel imatur ini kemudian menginfiltrasi dan mengganti jaringan tubuh dengan sel-sel leukimia nonfungsional, sehingga dengan tidak sengaja sel-sel imatur ini menyerang dan menghancurkan sel darah normal/jaringan vaskuler.

B. ETIOLOGI ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

1. Genetik

a. Keturunan

Adanya Penyimpangan Kromosom

Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis. Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.

Saudara kandung

Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi

b. Faktor Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ALL ,

2. Virus

Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia.

3. Bahaya Kimia dan Obat-obatan

a. Bahan Kimia

Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik

b. Obat-obatan

Obat-obatan anti Imunosupresif (misal : obat karsinogenik seperti diethylstillbestrol) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML

4. Radiasi

Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ALL) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis .

5. Leukemia Sekunder

Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA. (Wong, 2009)

C.       MANIFESTASI KLINIS ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

1. Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada

2. Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise

3. Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanya terjadi pada anak

4. Demam, banyak berkeringat pada malam hari (hipermetabolisme)

5. Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gramnegatif usus, stafilokokus, streptokokus, serta jamur

6. Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria

7. Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati

8. Massa di mediastinum (T-ALL)

9. Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan statusmental. (Wong, 2009)

D. PATOFISIOLOGI ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang.

ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.

Peningkatan produksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan penglihatan.

Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian.

Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kanker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. (Ngastiyah,2007)

E. KOMPLlKASI PADA ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

1. Perdarahan

Akibat defisiensi trombosit (trombositopenia). Angka trombosit yang rendah ditandai dengan:

a. Memar (ekimosis)

b. Petekia (bintik perdarahan kemerahan atau keabuan sebesar ujung jarum dipermukaan kulit) Perdarahan berat jika angka trombosit < 20.000 mm³ darah. Demam dan infeksi dapat memperberat perdarahan.

2. Infeksi

Akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun.

3. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal.

Akibat penghancuran sel besar-besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat sehingga perlu asupan cairan yang tinggi.

4. Anemia

5. Masalah gastrointestinal.

a. mual

b. muntah

c. anoreksia

d. diare

e. lesi mukosa mulut

(Aster, 2007)

F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan medis

1. Leukemia Limfoblastik Akut

Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel noramal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang.

Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran.

Penatalaksanaan lain:

1. Pelaksanaan kemoterapi

Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih.

Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara:

a. Melalui mulut

b. Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intravena)

c. Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas - perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah balik/kulit.

d. Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal – jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang.

Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang.

a. Tahap 1 (terapi induksi)

Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin, vincristin, prednison dan asparaginase.

b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi)

Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian.

c. Tahap 3 ( profilaksis SSP)

Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat

d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)

Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.

2. Terapi Biologi

Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia.

3. Terapi Radiasi

Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel-sel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (radiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.)

4. Transplantasi Sel Induk (Stem Cell)

Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Sel-sel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini. Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai.

5. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda‑tanda DIC dapat diberikan heparin.

6. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

7. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6‑merkaptopurin atau 6‑mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L‑asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama‑sama dengan prednison. Pada pemberian obat‑obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti‑hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.

8. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang bersih dari hama).

9. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (10⁵ ‑ 10⁶), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.

10. Cara pengobatan.

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:

a. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

b. Konsolidasi

Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

c. Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat‑dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

d. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3‑6 bulan dengan pemberian obat‑obat seperti pada induksi selama 10‑14 hari.

e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.

Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

f. Pengobatan imunologik

Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. ( Ribera, 2009)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

Pemeriksaan penunjang mengenai leukemia adalah :

1. Hitung darah lengkap menunjukkan normositik, anemia normositik(Jumlah sel darah merah abnormal rendah namun ukuran selnya normal)

2. Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/100 ml

3. Retikulosit(Mengetahui eritrosit yang belum imatur) : jumlah biasanya rendah

4. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (<50.000/mm)

5. SDP : mungkin lebih dari 50.000/cm dengan peningkatan SDP yang imatur (mungkin menyimpang ke kiri). Mungkin ada sel blast leukemia.

6. PT/PTT (Partial Thromboplastin Time) adalah waktu yang dibutuhkan bagi darah untuk menggumpal: Nilai rujukan/normal PTT yakni : 26 – 35 detik pada ALL memanjang

7. LDH (Lactic Acid Dehydrogenase) adalah enzim yang membantu memproduksi energi : mungkin meningkat

8. Asam urat serum/urine : mungkin meningkat

9. Muramidase serum (lisozim) : penigkatan pada leukimia monositik akut dan mielomonositik.

10. Copper serum : meningkat

11. Zinc serum : meningkat/ menurun

12. Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50 % atau lebih dari SDP pada sumsum tulang. Sering 60% - 90% dari blast, dengan prekusor eritroid, sel matur, dan megakariositis menurun.

13. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan

(Ngastiyah, 2008)

F. ASUHAN KEPERAWATAN ALL

1. Pengkajian keperawatan

a. Identitas

Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di bawah 15 tahun (85%) , puncaknya berada pada usia 2 – 4 tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama : Pada anak keluhan yang sering muncul tiba-tiba adalah demam, lesu dan malas makan atau nafsu makan berkurang, pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan.

2) Riwayat kesehatan masa lalu : Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins (benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi.

3) Pola Persepsi - mempertahankan kesehatan : Tidak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua.

4) Pola Nurisi : Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis. Dari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan adanya pmbesaran gusi (bisa menjadi indikasi terhadap acute monolytic leukemia)

5) Pola Eliminasi : Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. Pada inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria.

6) Pola Tidur dan Istrahat : Anak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena mudah mengalami kelelahan.

7) Pola Kognitif dan Persepsi : Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan “seizure activity”, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat.

8) Pola Mekanisme Koping dan Stress : Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut, marah, dan iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan bingung.

9) Pola Seksual : Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji

10) Pola Hubungan Peran : Pasien anak-anak biasanya merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman serta belajar.

11) Pola Keyakinan dan Nilai : Anak pra sekolah mengalami kelemahan umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah.

12) Pengkajian tumbuh kembang anak.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih yang ditandai dengan mual dan muntah

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output berlebih yang ditandai dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah

4. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia

RENCANA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1.	Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)	NOC : v Immune Status v Knowledge : Infection control v Risk control Kriteria Hasil : v menurunkan tanda dan gejala infeksi v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan teknik isolasi bila diperlukan · Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan · Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas · Dorong masukkan nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi
2.	Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih yang ditandai dengan mual dan muntah Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - dehidrasi - Penurunan turgor kulit - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab	NIC : Fluid management · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor vital sign · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasikan pemberian cairan IV · Monitor status nutrisi · Berikan cairan IV · Dorong masukan oral · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi
3.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d output berlebih yang ditandai dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan nafsu makan - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Keengganan untuk makan - Suara usus hiperaktif Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Menurunkan resiko penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal § Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan § Monitor lingkungan selama makan § Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht § Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
4.	Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v Pain Level, v Pain control, v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration § Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
5.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : · Tirah Baring atau imobilisasi · Kelemahan menyeluruh · Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan · Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : v Energy conservation v Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Energy Management v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Ribera JM, Oriol A. 2009. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults. Hematol Oncol Clin North Am.

Aster, Jon. 2007. Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatriks Vol 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Ngastiyah.. 2008. Perawatan Anak Sakit edisi 2. Jakarta: EGC